당뇨병 전단계(Prediabetes), 공복혈당장애와 내당능장애

 

목차

⨀ 1. 당뇨병전단계(Prediabetes)란?
⨀ 2. 당뇨병 전단계 병태생리
⨀ 3. 당뇨병 전단계와 합병증과의 관계
⨀ 4. 당뇨병전단계 선별검사 대상
⨀ 5. 당뇨벙전단계 치료 및 관리

 

 

 

당뇨병전단계란?

당뇨병전단계란 말 그대로 당뇨의 전단계로 정상과 당뇨병의 중간단계를 의미합니다. 당뇨병전단계는 공복혈당장애(IFG, Impaired fasting glucose)와 내당능장애(IGT, Impaired glucose tolerance)를 포함합니다.  이 두 가지 상황을 당뇨병 전단계라 부르는 이유는 이러한 혈당이 나타나는 경우 향후 당뇨병으로 진행할 가능성이 매우 높기 때문입니다. 

미국당뇨병학회(ADA, american diabetes association)에서 제시한 진단기준에 따른 공복혈당장애와 내당능장애의 정의는 다음과 같습니다. 

1. 공복혈당장애(IFG, impared fasting glucose):
     8시간 이상 공복을 유지한 후 측정한 공복혈당이 100-125mg/dl인 경우

2. 내당능장애(IGT, impared glucose tolerance)
75g 경구당부하검사 2시간 후 혈당이 140-199mg/dl인 경우

 

출처: https://www.e-jkd.org/upload/pdf/jkd-10-4-205.pdf

 

공복혈당장애나 내당능장애가 단독으로 존재하는 경우   당뇨병으로 진행되는 경우는 5~10%로 비슷하며, 이 두가지가 공존하는 경우에는 당뇨병 위험률은 더 높아집니다. 

또한 당화혈색소(HbA1c)가 5.7-6.4%인 경우에도 당뇨병 전 단계에 해당한다고 볼 수 있습니다. 당화혈색소가 5.5-6%인 경우 향후 5년 이내 당뇨병으로 진행할 확률은 9-25%이고, 당화혈색소가 6-6.5%인 경우에는 향후 5년 이내 당뇨병으로 진행할 확률은 25-50%라고 합니다. 당화혈색소가 5% 미만인 경우에 비해 20배나 높은 확률입니다. 

당뇨병 전 단계에 해당하는 경우, 식이요법, 운동 및 체중조절 등의 건강한 생활 습관을 유지하는 노력으로도 당뇨병 발생 위험을 60% 정도 감소시킬 수 있습니다. 당뇨병 전 단계에 해당하는 경우 생활습관 개선과 정기적인 혈당검사를 통해 당뇨병으로 진행여부를 점검하면서 관리가 필요합니다. 

 

 

 

 

당뇨병 전단계의 병태생리

당뇨병 전단계의 병태생리를 알아보기 전에 우선 '인슐린 저항성' 이란 용어를 알아야 합니다. 인슐린 저항성은 주어진 인슐린 농도 하에서 인슐린에 대한 혈당의 반응이 정상보다 낮아진 상태를 말합니다. 인슐린의 작용은 혈중에 있는 포도당을 근육으로 이동시켜 에너지로 사용하도록 하거나, 혈중에 포도당이 많은 경우 간에서 포도당 생성을 억제함으로써 혈당을 조절하도록 합니다.  인슐린저항성은 실제로 인슐린이 부족하지 않은 상태에서 이와 같은 인슐린의 기능이 감소된 상태를 의미합니다. 

 공복혈당장애와 내당능장애의 병태생리를 이해하기 위해서는 인슐린 저항성의 의미를 기억하고 있어야 합니다. 공복혈당장애와 내당능장애의 병태생리는 다르면 다음과 같이 정리할 수 있습니다. 

1. 공복혈당장애 병태생리

초기 인슐린 분비의 장애 및 간에서의 인슐린 저항성의 증가로 설명합니다. 간에서 혈중의 포도당이 증가하면 이를 인식하고 포도당 생산을 중지하고, 포도당을 분해해야 하는데 간의 인슐린 저항성으로 인해 이런 작용이 나타나지 않게 되어 혈당이 더욱 증가하게 됩니다. 그리고 공복혈당장애에서는 근육에서의 인슐린 저항성은 거의 대부분 정상입니다.

그러므로 공복혈당장애에서는 경구당부하검사 시 초기에 혈당이 높게 올라가지만 후기 인슐린 분비나 근육에서의 인슐린 저항성은 거의 정상이므로 2시간 후의 혈당은 정상수준으로 떨어집니다.

2. 내당능장애 병태생리

초기 및 후기 인슐린 분비 장애 및 근육애서의 인슐린 저항성의 증가가 특징입니다. 간에서의 인슐린 저항성은 거의 정상이기 때문에 공복혈당은 정상범위에 있는 반면  전체적인 인슐린 분비 반응이 감소되어 있고, 근육에서의 인슐린 저항성이 증가되는 것이 특징입니다. 이처럼 근육에서 인슐린의 기능이 감소되어 포도당을 근육 내로 섭취하여 이동시키지 못하므로 경구당부하검사에서 시간이 지남에 따라 지속적으로 혈당은 상승하고, 2시간 후에도 정상 수준으로 떨어지지 않게 되는 것입니다. 

당뇨전단계와 합병증과의 관계

출처:  healtip

당뇨전단계에서도 미세혈관 합병증이나 심혈관 합병증의 문제가 보고되고 있습니다. DPP(diabetic prevention program) 자료에 따르면 당뇨병성 망막병증이 내당능장애에서는 7.9%, 처음 당뇨를 진단받은 환자에서는 12.6%가 관찰되었다고 합니다. Framingham Heart Study에서는 내당능장애나 공복혈당장애가 있는 군에서 만성신장질환으로 진행할 위험률이 정상군에 비해 65%나 더 높게 나타났습니다. 

다른 연구에서는(UKPDS, U.K. Prospective Diavetes Study) 처음 진단된 제2형 당뇨환자에서 철저한 혈당관리를 한 경우에는 미세혈관 합병증의 위험성이 유의미하게 감소되었다고 합니다. 이를 당뇨전단계에 도 적용할 수 있을 것이며 철저한 혈당관리를 통해 정상 혈당을 유지하는 것이 필요합니다.

심혈관질환은 당뇨병환자의 합병증으로 주요한 사망원인으로 알려저 있습니다. DECODE(diabetes epidemiology; collaborative analysis og diagnostic criteria in Europe) 연구에 의하면 경구당부하검사 2시간 후의 혈당은 심혈관질환 및 전체 사망률과 비례적으로 증가하는 것으로 나타났고, 공복혈당의 경우에는 J모양의 관계가 있는 것으로 나타났습니다. 

이는 당뇨전단계 상태에서도 미세혈관합병증과 심혈관합병증이 이미 존재하고 진행되는 것이라 볼 수 있기 때문에 공복혈당장애와 내당능장애를 조기에 발견하고 치료하는 것이 중요한 것입니다.

 

 

당뇨전단계 선별검사 대상

당뇨벙전단계 선별검사 대상은 제2형 당뇨병 위험인자와 같습니다. 

1. 당뇨병의 가족력이 있는 경우
2. 심혈관질환을 갖고 있는 경우
3. 과체중이나 비만, 신체활동이 적은 사람
4. 이전에 공복혈당장애나 내당능장애를 진단받은 사람
5. 고혈압환자
6. 중성지방이 증가되어 있거나 HDL콜레스테롤이 감소되어 있는 경우
7. 임신성당뇨의 과거력이 있는 경우
8. 4kg 이상의 거대아를 분만한 과거력이 있는 경우
9. 다낭성난소증후군 혼자
10. 정신분열증이나 심한 양극성장애로 인해 항정신성 약물을 복용하고 있는 환자 등

출처: 대한당뇨병학회, 2023 당뇨진료지침

 

 

당뇨병전단계의 치료 및 관리

당뇨전단계의 치료의 목표는 다음 두 가지로 정리할 수 있습니다.

첫째,  혈당조절을 통해 당뇽병 및 당뇨병의 미세혈관 합병을 예방해야 합니다.
둘째, 심혈관질환의 위험인자인 고혈압과 고지혈증을 관리함으로써 심혈관 질환의 발생을 감소시켜야 합니다.

당뇨전단계 관리를 위해서 다음을 고려해야 합니다.

1. 생활습관의 변화

DPP(diabetes prevetion progrma)에서 내당능장애가 있는 3.234명의 사람들을 대상으로 대조군, 생활습관 개선군, 메트포민(metformin) 치료군으로 나누어 당뇨병 발생위험률을 비교한 경과 대조군에 비해 생활습관을 변화시킨 군에서는 58%, 메트포민치료군에서는 35% 당뇨병 발생위험이 감소되었다. 이때 생활습관의 변화란 체중감량은 7% 이상, 일주일에 150분 이상 운동을 시행한 경우이다.  다른 연구에서는(IDPP-1, The Indian Diabetes Prevention Programme) 생활습관 개선군과, 새활습관 개선과 메트포민을 치료한 군으로 당뇨병 발생위험을 비교하였는데 두 군 간의 차이가 없었다. 그러므로 생활습관의 개선하는 것이 당뇨 전단계 치료에 있어서 매우 중요하다는 것을 알 수 있다. 

당뇨전단계에서 당뇨벙 발생을 예방하기 위해 추천하는 생활습관 개선 방법은 다음과 같다.

1) 현재 체중의 5-10% 정도의 체중 감량하기
2) 중간정도 강도로 하루에 30-60분간, 주 5회 이상(최소 주 150분) 규칙적인 운동하기
3) 식이조절: 총 섭취칼로리 및 탄수화물 섭취를 줄이고 식이섬유소 섭취를 늘리기

2. 약물요법

당뇨벙으로 진행 가능성이 높은 고위험군인 경우에는 약물치료가 고려될 수 있습니다. 현재 메트포민(metformin)이 저렴하고 부작용도  적기 때문에 당뇨병 예방치료제로 추천되고 있다. 메트포민은 약 5-10%에서 위장관 부작용이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 

미국당뇨병학회는 다음의 경우에 생활습관 개선과 더불어 메트포르민을 추가 처방하는 것을 권고하고 있습니다.
1. 연령이 60세 이하인 경우
2. 체질량지수(BMI)가 35kg/m2 이상
3. 당뇨병의 가족력이 있는 경우
4. 중성지방이 증가되어 있거나  HDL콜레스테롤이 감소되어 있는 경우
5. 고혈압환자
6. 당화혈색소(Hb1A1c)가 6% 이상인 경우

3. 고지혈증 치료

고지혈증 치료 목표는 당뇨병 환자와 동일합니다. 
1. LDL 콜레스테롤은 100mg/dl 이하
2. HDL 콜레스테롤의 경우 남자는 40mg/dl  이상, 여자는 50mg/dl 이상
3. non-HDL 콜레스테롤(총콜레스테롤에서  HDL콜레스테롤을 제외한 것)은 130mg/dl 이하
4. appolipoprotein B는 90mg/dl 이하

이 경우를 벗어난 그 이상인 경우에는  statin 치료를 고려합니다.

 

4. 고혈압 치료

치료 목표는 당뇨병환자와 동일하합니다. 수축기 혈압은 130mmHg, 이완기 혈압은 80mmHg 이하로 유지해야 합니다.

5. 항혈소판 제제

당뇨병환자와 동일하게 출혈가능성이 없는 40세 이상의 prediabetes에서는 aspirin의 사용이 고려될 수 있습니다.

 

공복혈당은 측정이 간편하지만 그 수치가 변동이 있고, 식후 혈당을 반영해 주지 못하기 때문에 당화혈색소(HbA1c)와 같이 측정해야 합니다. 1년에 2번 정도 당화혈색소를 측정하는 것이 추천됩니다. 고지혈증이나 혈압관리를 위해서는 지질검사와 혈압, 몸무게를 같이 측정하면서 추적관찰해야 합니다. 75g 경구당부하검사는 필수검사는 아니며 공복혈당이 110 mg/dL 이상인 경우, HbA1c가 6% 이상인 경우, 당뇨 발생의 고위험군으로 생활 습관개선과 함께 metformin을 같이 투여하는 경우에 시행해 볼 수 있으며, 1년에 1회 정도 측정하는 것을 추천하고 있습니다.

앞서 살펴보았듯이 공복혈당장애와 내다능장애를 포함하는 전당뇨단계는 미세혈관합병증과 심혈관합병증도 이미 존재하고 치료를 하지 않는 경우 당뇨병으로 이환될 가능성이 높습니다. 그러므로 조기에 진단하고 당뇨병 발생을 예방하는 것이 매우 중요합니다.

 

출처: 이 포스팅은 다음의 자료를 기반으로 정리한 것입니다.
         Prediabetes 의 임상적 의의, 가톨릭대학교 의정부성모병원 내과학교실, 오수진, 손현식,
         e-jkd.org/upload/pdf/jkd-10-4-205.pdf